國考 - 肝 - 重點提示

肝臟手術，技巧很複雜，背景知識也很難，只看 FC 的整理，很容易困惑。我也是 R2 以後，才慢慢搞懂到底怎麼回事。好在國考考的不難，都是臨床的重點。

HCC 的典型表現

•  dynamic CT ：Low - High - Low - Low

臨床非常重要，但只有考過一次。

Liver 的 blood supply 非常特殊，約 70 % portal vein , 30% hepatic artery。但 HCC 的blood supply， 主要從 hepatic artery 來的， 因此才有特別的 Dynamic CT ( CT of liver ) 上的 L-H-L-L 的表現。

詳細的原理，可以參考 雙和GS工作手冊。

肝癌手術邏輯

• 開的乾淨 （好的預後，早期，一顆，沒有吃到大血管）
• 開完不會肝衰竭 （好肝，肝硬化早期）

銀彈國考不會考太多細節，但大原則看懂了之後，要背會比較好背。

什麼情況 HCC 可以開得乾淨？（好的預後）

• Single but resectable（所以 multifocal 預後不好，不要切 ）
• No major portal vein invasion（所以吃到 distal portal vein 可接受）
• No distant meta

基本上一顆 HCC ，就算再大，只要沒有吃到 major 的 portal vein ，肝功能也 ok (什麼叫ok，見下文)，就應該開。如果很多顆 multifocal 則代表很可能 intra-hepatic metastasis 預後不好，考過很多次。

而吃到 major portal vein 代表，腫瘤不可能開乾淨，兩個原因，一是 portal vein 是肝臟主要的血液供應來源，切掉會肝衰竭。二是 tumor 容易順著 portal vein 往整個肝臟 meta ，就算切掉一截 portal vein 然後接起來，剩下的肝很快就會復發。至於吃到遠端 portal vein 就沒有這個問題。

何時開完不會肝衰竭？（好肝，肝硬化早期）

• Good Performance ( PS 0 )
• Child A
• Controllable ascites 
• Bilirubin <= 1.0
• ICG <10 可大切肝

大方向是，肝癌通常合併肝硬化，所以開刀要考慮肝硬化的嚴重程度。大原則是 child A 才能開刀，child B 和 C 不能開刀。詳細理由如下，沒時間者可略過直接背結論。

同樣位置的腫瘤，在 child A 和 child C 治療完全不同。因為 child A 開完不會肝衰竭，child C 開刀會造成肝衰竭，且開刀的出血會非常恐怖，只能採取比較消極的治療，除非換肝。

Child B 屬於灰色地帶，切除造成肝衰竭的風險較高，開刀需要謹慎評估肝功能，甚至考慮換肝。

評估肝功能方面，BCLC 和 Makuuchi critiriae 其實在講同樣的東西，只是呈現的方式不一樣，一開始只看細節很容易迷失。Makuuchi 有兩類病人不能開，就是 uncontrollable ascites 和 bilirubin >= 2 ，在 child score 評分系統裡都是 3 分，這樣的病患其他的分數加一加，幾乎都是 child C ，也會掉入 BCLC 表格最右邊的 flow chart ，也就是 child C 只能 supportive 。

如果是 child A 可以切，能切多少則要看 ICG，考過一題。 ICG < 10 可以大切， ICG > 40 則不建議開刀。

Milan critiria 換肝條件

• 肝硬化 ＋ 早期肝癌
• 1pc < 5 cm 
• 3pc < 3 cm 
• No major vessel invasion 

Milan critiria 考過幾次，大原則和上述一樣，重要請背。

BCLC

• 根治性 Curative
• 切肝 resection 
• 移植 transplant 
• 電燒 RFA 

• 姑息性 Palliative 
• 栓塞 TACE
• 標靶 Sorafenib 

BCLC 沒考過，但至少要知道，切肝和電燒都算是 curative ，TACE 算是 palliative。以下是簡單的介紹。

BCLC 告訴你整體治療的大方向，原則上早期肝癌，肝臟功能好，就該積極治療 ( curative treatment )。Curative intent 以外科手術為主，RFA 和肝移植為輔，整體而言，開得下來，都建議開。RFA 的角色，通常是合併內科疾病多，麻醉風險高，則可考慮電燒。

肝臟移植：因為肝癌幾乎都合併病毒性肝硬化，但肝硬化是不可逆，所以不可避免的，肝硬化遲早會進入末期。而肝移植手術的成熟，五年存活率高達 8-9 成，所以乾脆全部換掉，也是一個選項，只要能熬過手術本身的風險。

但畢竟換肝不是小手術，一般會放在 child B & Ｃ的病人同時合併 HCC 才考慮換肝， Child A 還是以切除為主。

其他

良性肝腫瘤，膽道囊腫，膽管癌，MELD score等 。少考，不介紹。

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